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PROTHESE TOTALE DE HANCHE (PTH) pour arthrose

Si votre coxarthrose (arthrose de la hanche) est invalidante et douloureuse, votre chirurgien peut devoir vous proposer le remplacement de l’articulation malade, c’est l’intervention de prothèse de hanche, qui est appelée prothèse totale si elle remplace à la fois la tête du fémur et la cavité du cotyle, ce qui est le cas pour la coxarthrose. Cette prothèse articulaire va reproduire l’articulation initiale d’une bille pivotant dans une demi-sphère.

Après bilan préopératoire, notamment sanguin, cardiaque et pulmonaire, et vérification de l’absence de toute contre-indication à l’anesthésie lors de la consultation de pré-anesthésie, l’intervention sera pratiquée soit sous anesthésie générale soit en endormant seulement le bas du corps (rachi-anesthésie). Il faudra aussi au préalable vérifier absolument l’absence de foyer infectieux actif et notamment l’absence d’infection dentaire (carie, abcès...), urinaire (bandelette urinaire+/-ECBU) ou cutanée (griffure, érysipèle, folliculite...).

Déroulement de l'intervention chirurgicale

Après avoir enlevé la tête du fémur, souvent très abîmée et déformée, le chirurgien va successivement préparer la cavité cotyloïdienne, puis le fémur, de façon à pouvoir fixer les 2 parties de la prothèse. La partie logée dans le bassin se compose d’une cupule hémisphérique qui va être fixée solidement dans la cavité, en « press-fit » dans le cas des cupules non cimentées qui ont notre préférence. Celle-ci va être le plus parfaitement possible orientée de façon à permettre après l’intervention, les mouvements de la hanche dans toutes les directions. La partie fémorale se compose d’une tige ancrée à l’intérieur du fémur soit par l’intermédiaire de ciment chirurgical soit en « press-fit » impactée dans le spongieux, sur laquelle va s’adapter une bille (en métal ou en céramique). C’est cette bille qui, après réintégration dans la cupule cotyloïdienne, va permettre les mouvements normaux de la hanche prothésée. La fixation est effectuée soit avec du ciment acrylique, soit par un mécanisme de réhabitation directe de la prothèse par le tissu osseux avoisinant grâce à un revêtement dit « bioactif » (tel que l’hydroxyapatite), un peu comme l’adhésion du corail sur la roche.

Votre chirurgien vous expliquera les différentes étapes de cette intervention qui demande environ 60 à 90 minutes, en ce qui concerne le geste chirurgical lui-même. Mais il faudra prendre en compte le temps d’anesthésie et de préparation des tables d’instruments utilisés pour la mise en place de cette prothèse, puis le passage en salle de réveil. Votre chirurgien, de même que le médecin anesthésiste, vous détaillera également toutes ces modalités habituelles ainsi que les possibles complications liées au geste opératoire et à l’anesthésie....

Les complications possibles

Tout comme lorsque vous prenez votre voiture, ou voyagez en avion, le risque zéro n’existe pas. L’essentiel est de savoir que tout est organisé pour que les risques de votre intervention soient réduits au maximum et qu’en cas de survenue, ces complications entrainent le minimum de conséquences. C’est ainsi qu’une possible fracture osseuse lors de la préparation ou la mise en place de la prothèse peut nécessiter une réparation (ostéosynthèse) par cerclage métallique, vis ou plaque. Ces complications sont rares, de même qu’une blessure accidentelle d’un vaisseau ou d’un nerf, particulièrement le nerf sciatique.

Trois complications classiques dans les suites de l’intervention sont combattues de manière systématique pour prévenir leur apparition :
- Les phlébites et embolies pulmonaires, représentées par un ou plusieurs caillots (bouchons de sang coagulé) formés dans une veine de la jambe ou de la cuisse (phlébite), pouvant migrer vers le cœur, puis vers le poumon (embolie pulmonaire). La formation de ces amas de sang coagulé dans les veines peut être évitée par un traitement anticoagulant (désormais il existe des produits par voie orale très efficaces et peu contraignants), lequel peut devoir être adapté avant ou après l’intervention en fonction d’autres troubles notamment cardiaques. Ces adaptations du traitement anticoagulant seront précisées lors de la consultation de pré-anesthésie.

- L’infection reste la complication la plus redoutée et toutes les précautions sont prises avant, pendant et après l’intervention. Avant l’intervention, il faut vérifier l’absence de « réservoir de microbes » tels qu’un abcès dentaire, une infection des urines ou de la peau, ou tout autre état infectieux local ou à distance de la région de la hanche. Une préparation cutanée vous sera recommandée en complément de la préparation préopératoire proprement dite. Des antibiotiques sont systématiquement prescrits au moment de l’intervention, et peuvent devoir être prolongés par la suite dans certains cas. Après votre retour et tout au long de votre vie, vous devrez en cas d’infection (peau, poumons, urines dents etc...) systématiquement prendre des antibiotiques pour éviter à un microbe de passer dans le sang (bactériémie) et venir coloniser votre prothèse articulaire.

     

A ce propos, malgré l’hypermédiatisation récente des infections nosocomiales il ne faut jamais oublier qu’une infection sur prothèse survient dans la grande majorité des cas suite à un foyer infectieux dont le patient est porteur et qui a été négligé ou est passé inaperçu dans la période péri-opératoire voire à distance (parfois 2 à 10 ans plus tard). Le risque infectieux après prothèse de hanche de première intention est de moins d’1% dans des établissements spécialisés, qu’ils soient publics ou privés.

- Les luxations de prothèses : lorsque la tête de la tige fémorale se déboîte de la cavité du cotyle, on parle de luxation de prothèse. Les risques, quelle que soit la voie d’abord dans des mains expérimentées, sont de moins de 2% environ. Ces luxations nécessitent alors de remettre la tête de la prothèse fémorale dans sa cavité, le plus souvent sous une brève anesthésie générale, par manipulations externes sans devoir réopérer. Il faut éviter ces luxations en suivant les recommandations de prudence que vous prodiguera votre chirurgien en fonction de la prothèse mise en place mais surtout de la voie d’abord utilisée. A ce propos il est préférable que dans un même établissement les chirurgiens pratiquant régulièrement la chirurgie de la hanche utilisent la même voie d’abord pour éviter les confusions de l’équipe soignante et des kinés en postopératoire  évitant ainsi les accidents. N’hésitez pas à le questionner et interroger en complément votre Kinésithérapeute pour connaître les mouvements à éviter absolument, au moins durant les 2 premiers mois.
Après cette première période, en principe les risques de luxation sont beaucoup plus rares, autorisant une vie normale comprenant entre autre la conduite automobile.

L’hospitalisation dure généralement moins d’une semaine, entre 4 et 7 jours après l’intervention selon les cas. Les douleurs sont généralement modérées et sont désormais grandement minimisées par le recours aux médicaments ou à des protocoles utilisant une pompe à morphine. N’hésitez pas à questionner votre médecin anesthésiste au sujet de la prévention des douleurs en postopératoire. La reprise de la marche, d’abord avec un déambulateur, puis 2 et 1 seule canne, est rapide et sera aidée par les conseils des kinésithérapeutes.

Dans notre établissement, et parce que nous ne faisons pas de trochantérotomie en 1ère intention, le patient pourra dès le lendemain de son intervention se mettre au fauteuil, à J2 faire quelques pas et marcher dans le couloir dès J2-J3, pour ensuite gravir les escaliers dès J4.

Après l’hospitalisation, votre chirurgien vous orientera vers un centre de rééducation ou pourra autoriser le retour à domicile, avec assistance d’une kinésithérapie à domicile durant 2 à 6 semaines environ et reprise précoce d’activités usuelles. Cette dernière formule est actuellement la plus choisie parmi nos patients (60% environ). La reprise d’activités professionnelles dépend de chaque personne et de la nature du travail, le plus souvent entre 2 et 3 mois. Pour les activités sportives, celles-ci sont généralement autorisées après un certain délai : il faudra interroger votre chirurgien à propos des modalités de reprise et des sports autorisés dans votre cas.

Dans la plupart des cas, la reprise normale de toutes les activités est obtenue et permet de parler de « hanche oubliée », permettant le reprise d’une vie normale compte tenu de vôtre âge, naturellement. Il faut cependant être conscient que, tout comme pour un véhicule automobile, une visite de contrôle accompagnée de la prise de radiographies est absolument indispensable à intervalles réguliers. En principe au moins à 2 mois, à 6 mois, à 1 an, 2 ans, 5 ans, 7 ans et 10 ans, puis ensuite une fois tous les trois ans surtout si tout va bien. En effet des modifications osseuses peuvent survenir autour de la hanche, et au niveau de la prothèse elle-même (usure, kystes réactionnels, bascule, déstabilisation des implants ou descellement...), n’entraînant pas obligatoirement des douleurs ou une diminution de votre activité. Il est essentiel donc de reconnaître ces complications à long terme pour les prendre en charge avant aggravation, en particulier usure osseuse excessive. Quoi qu’il en soit, il vous faudra consulter votre médecin, avec avis de votre chirurgien le cas échéant, en cas de survenue par la suite de douleurs ou de limitation de vos activités.

On disait autrefois que la durée de vie d’une prothèse totale de hanche était limitée à 10 ans... ceci n’est plus vrai à l’heure actuelle avec les nouvelles prothèses, dont le mode de fixation et la résistance à l’usure ont été très fortement améliorées, autorisant un fonctionnement satisfaisant durant de très nombreuses années, probablement plus de 30 ans. Il faudra se souvenir que cette prothèse reste cependant soumise à des contraintes importantes lors des activités physiques, et que l’os avec l’âge perd une partie de ses capacités de résistance, ce qui peut expliquer qu’une partie de la prothèse puisse se déstabiliser avec le temps. Il sera donc absolument nécessaire à intervalles réguliers de faire contrôler cette prothèse auprès de votre chirurgien.