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EXISTE-T-IL UNE VOIE D'ABORD IDÉALE POUR POSER UNE PTH ?

 

Un adage célèbre en Orthopédie dit que « la meilleure voie d’abord de hanche est celle que l’on a apprise » et pratiquée au cours de sa formation. Cependant nous allons vous livrer nos critères de choix objectifs issus de l’analyse de la littérature spécialisée internationale, afin de vous expliquer pourquoi nous préférons la voie d’abord postérieure et vous détailler les améliorations techniques que nous y avons apporté pour réduire le taux de luxation de nos prothèses à moins de 1%.

État de l’Art

La voie d’abord de hanche postéro-latérale de Moore est actuellement la voie d’abord la plus utilisée pour réaliser une arthroplastie totale de hanche en France mais aussi dans le monde. Elle offre des avantages incomparables : facilité d’apprentissage, bonne exposition fémorale et cotyloïdienne, s’adapte à toutes les morphologies de patients et de fémurs, permet une indolence rapide et une reprise précoce de la marche (Moreschini O. et al. A clinical and electromyographic review of the lateral and postero-lateral approaches to the hip after prosthetic replacement. Hip Int. 1996; 6(1): 40-47). Elle possède malheureusement la réputation de s’accompagner d’un taux plus élevé de luxation de prothèse primaire de hanche que celui rencontré dans les voies antérieures et antéro-latérales. En 1982, Woo et Morrey de la Mayo Clinic mentionnaient sur 10500 PTH un risque de luxation par voie postéro-latérale de 4,3 %, soit trois fois supérieur à celui des abords antérieur (1,7%) ou latéral (1,9%) (Woo R.Y.G., Morrey B.F. Dislocation after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 64-A, 1982, 1295).

Pour être objectif et scientifiquement correct dans cette analyse, rappelons que :

- la voie d’abord antérieure est la plus anatomique et celle qui présenterait le taux de luxation le plus faible (Siguier et al. Mini-incision anteriror approach does not increase dislocation rate : a study of 1037 total hip replacements. Clin Orthop Relat Res. 2004 ; 426 : 164-73) MAIS on rapporte un taux de complications per et post-opératoires élevé : de 4% dans les équipes très entrainées et performantes (Matta et al. Single-incision anterior approach for total hip arthroplasty on a orthopaedic table. Clin Orthop Rel Res. 2005 ; 441 : 115-24) jusqu’à 17% dans les autres (Yi C. et al. Early complications of anterior supine intermuscular total hip arthroplasty. Orthopedics, 2013 ; 36(3) : 276-81), un taux presque rédhibitoire de nos jours. C’est en effet une voie très exigeante, qui nécessite une équipe très bien rôdée à cette technique et surtout à l’utilisation d’une table orthopédique spécifique, au bloc opératoire. Elle nécessite une longue courbe d’apprentissage, augmente le temps opératoire et le saignement (Woolson et al. Primary total hip arthroplasty using an anterior approach and a fracture table : short term results from a community hospital. J Arthroplasty. 2009 ; 24(7) : 999-1005), et enfin ne s’adapte pas à toutes les morphologies de patients et de fémur.

- nous avons depuis longtemps abandonné la voie latérale avec trochantérotomie, car elle portait atteinte directement au grand trochanter (en le sectionnant) et à l’éventail fessier qui s’y attache, avec des taux de pseudarthrose (non consolidation) allant de 1 à 37% dans certaines séries publiées et nécessitaient classiquement une restriction de mouvements et d’appui de 45 jours en post-opératoire (Gérard R et al. Greater trochanter displacements after Charnley’s trochanterotomy during passive hip movements : a real-time 3D cadaveric approach. Surg Radiol Anat, 2009; 31(8): 605-613).

- nous ne privilégions pas non plus la voie d’abord latérale, car en plus de porter atteinte à l’éventail fessier (moyen et petit fessier) très important dans la récupération de la marche, elle est grevée d’un taux de boiterie de 11 à 26% dans les séries (Ritter MA et al. A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approach to the hip. Clin Orthop Relat Res. 2001; 385: 95-9 / Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2002; 405: 46-53). En outre la réinsertion de l’éventail fessier n’est pas infaillible et allonge le temps opératoire. Elle donne enfin de moins bons résultats fonctionnels post-opératoires que la voie postérieure (Smith AJ et al. Surgical approach and patient-reported outcomes after total hip replacement. Hip Int 2012, 22(4) : 355-61).

Qu’avons nous amélioré dans notre « abord » de la voie postérieure pour la rendre encore plus fiable ?

Afin d’optimiser cette voie d’abord confortable de l’articulation coxo-fémorale, nous y avons apporté régulièrement quelques améliorations, jusqu’à aboutir à la technique que nous utilisons actuellement très régulièrement.

1) Il nous a d’abord semblé primordial, d’un point de vue anatomique, de conserver ou du moins de restaurer le mieux possible le plan capsulaire postérieur. De nombreux travaux ont été dans ce sens : Nourrissat et le groupe ARTRO voient leur taux de luxation après voie de Moore tomber à moins de 1% (Nourrissat C. et al. Pour ou contre l’insert à rebord dans la prothèse de hanche ? Rev Chir Othop, 85 (suppl. III), 1999, 121). L’efficacité de cette capsulorraphie postérieure se voit également confirmée dans l’étude randomisée de Chiu et al. (Chiu F-Y et al. The effect of posterior capsulorraphy in primary total hip arthroplasty. A prospective randomized study. J Arthroplasty, 15, 2, 2000, 194-199), qui relèvent un taux de luxation en chirurgie primaire de 0% (96 hanches) versus 2,3% sans suture capsulaire (84 hanches). Une efficacité similaire est rapportée dans le travail de De Buttet et Pasquier (De Buttet et al. Capsular closure to prevent posterior dislocation after primary total hip arthroplasty through the posterior approach. Hip Int, 9, 4, 1999, 186-193) avec un taux de luxation passant de 11,8% après capsulectomie à 0,6% après suture capsulaire (sur plus de 300 PTH). Enfin des articles plus récents ont pu démontré que le taux de luxation des PTH après voie postérieure pouvaient revenir au niveau de celui des voies antérieures, c’est-à-dire aux alentours des 1%, si une réparation capsulaire postérieure était systématiquement réalisée lors de la fermeture de la voie d’abord (van Stralen GM et al. The incidence of dislocation after primary total hip arthroplasty using posterior approach with posterior soft-tissue repair. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123(5): 219-22). Nous savons désormais, pour résumer, que la suture du plan capsulaire postérieur permet de diminuer de 8 fois le risque théorique de luxation de PTH après voie d’abord postérieure (Kwon MS et al. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates ? Clin Orthop Relat Res. 2006; 447: 34-8).

2) Ensuite, dans un souci permanent de conservation musculaire, nous avons pris le parti de ne pas sectionner ou du moins le plus rarement possible le muscle carré fémoral, comme décrit dans la technique initiale de Moore et ce pour plusieurs raisons. La première et la principale étant de conserver un muscle rotateur externe puissant, stabilisateur de l’articulation coxo-fémorale. La deuxième, accessoire, étant de préserver la vascularisation du grand trochanter (via les insertions du muscle carré fémoral), afin de réduire le risque de déminéralisation fémorale proximale (Elmaraghy A. et al. Greater trochanteric blood flow during total hip arthroplasty using a posterior approach. Clin Orthop, 363, 1999, 151-157).

3) Enfin toujours dans le même état d’esprit « conservateur », nous avons décidé de respecter le tendon, souvent très épais, du muscle piriforme, car lui aussi assure de par son aspect et son volume, un rôle essentiel parmi les muscles pelvi-trochantériens, dans la stabilisation et la coaptation de la hanche. Il sert véritablement de « hamac actif postéro-supérieur » de l’articulation coxo-fémorale, diminuant ainsi de manière significative le risque de luxation postérieure. Il bénéficie de plus d’une seconde vertu, celle d’indicateur de tension musculaire et des parties molles après la mise en place des implants prothétiques définitifs. Si le tendon du muscle piriforme est tendu comme une corde, on peut alors suspecter un allongement du membre opéré, alors qu’inversement si le tendon est détendu, on peut s’inquiéter de la générosité de la coupe osseuse fémorale ou de la profondeur du fraisage cotyloïdien. Il peut enfin servir au moment de la suture capsulaire finale de support solide d’appoint et renforcer ainsi la tente capsulaire postéro-supérieure. Les muscles pelvi-trochantériens restants (jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur, obturateur externe) initialement sectionnés ne seront pas réinsérés, leur fréquente fragilité ne permettant pas une suture solide et durable.

En conclusion nous pouvons dire que le positionnement des implants, surtout cotyloïdien, garde bien sûr une incidence certaine sur le taux de luxations précoces de PTH. Mais une réparation mauvaise ou insuffisante du plan capsulaire postérieur ajoutée à la section des 2 muscles puissants pelvi-trochantériens que sont le carré fémoral et le piriforme, restent tout aussi préjudiciables, et contribuent à perpétuer la mauvaise réputation de la voie d’abord postéro-latérale de Moore, quant au nombre supérieur de luxations précoces. C’est souligner l’intérêt d’associer un lambeau capsulaire réellement suturable à la préservation du muscle piriforme afin d’obtenir un hamac à la fois passif et actif, dans le secteur postéro-supérieur de l’articulation, véritable zone stratégique à « hauts risques de luxation ».

Description de notre technique

Une “autre façon » d’aborder l’articulation coxo-fémorale par voie postéro-latérale. GÉRARD R, LEFÈVRE C et al. Trucs et Astuces en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Avril 2004, Brest

Nous réalisons dans un premier temps un repérage du tendon du muscle piriforme, toujours oblique en bas et en dehors. Son exposition nécessite parfois un ruginage de la région pour apercevoir son aspect nacré contrastant avec les muscles adjacents constitués essentiellement de fibres rouges (Figure 1).

La section du plan musculaire pelvitrochantérien est réalisée en aval du muscle piriforme, le long du bord inférieur de son tendon, puis descend au ras de la ligne intertrochantérienne, jusqu’au muscle carré fémoral, lui aussi conservé dans la plupart des cas (Figure 2).

Le lambeau musculaire ainsi obtenu est décollé du plan capsulaire. La capsulotomie est alors réalisée en longeant le bord inférieur du tendon du piriforme, puis descend à 4-5 mm de la ligne intertrochantérienne (afin de laisser une berge capsulaire fémorale pour faciliter la suture finale de la capsule), pour s’arrêter en regard de la base du col à la face profonde du carré fémoral (Figure 3).

L’incision arciforme du plan capsulaire laisse ainsi un lambeau au bord libre net, épais et solide surtout en zone proximale, facilement suturable, au moins dans sa moitié proximale, donnant ainsi un véritable « hamac passif postéro-supérieur », une fois la prothèse mise en place (Figure 4).