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LE TRAITEMENT D'UNE PROTHÈSE DE HANCHE INFECTÉE :

UN DIFFICILE CHALLENGE POUR LE CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE

 

Nous savons que le bénéfice fonctionnel et sur la douleur, à court terme, tiré d'une prothèse totale de hanche (PTH) est très important et permet ainsi d'obtenir d'excellents résultats cliniques.

Les patients qui souffraient de douleurs profondes, de boiterie, et qui étaient diminués dans les gestes de la vie quotidienne et au travail, sont pour la grande majorité, soudainement guéris après la pose d'une PTH.

Alors que 10% des prothèses implantées peuvent se compliquer pendant leur durée de vie, la plupart du temps cela intervient à la suite d'un descellement aseptique. Les complications infectieuses sont en fait moins fréquentes mais beaucoup plus dévastatrices.

Dans la démarche thérapeutique il faut bien comprendre qu'il n'existe pas une seule et unique solution "miracle" mais que le traitement médico-chirurgical devra s'adapter au profil du patient, de son état général, au type de bactérie incriminée et de sa sensibilité aux antibiotiques, et enfin au délai de prise en charge de l'infection. Une prise en charge multidisciplinaire (infectiologues, microbiologistes, anatomopathologistes, chirurgiens spécialisés au sein d'une RCP locale) est désormais INDISPENSABLE.

Les clés du succès résident dans un court délai diagnostique (fièvre, frissons, douleurs profondes qui perdurent au repos, inflammation locale, désunion de cicatrice, abcès, fistule...), dans le dosage sanguin de la CRP (protéine de l'inflammation), à un degré moindre dans la détermination de la VS ou vitesse de sédimentation (marqueur de l'inflammation) et dans la réalisation systématique de 3 séries d'hémocultures en cas de fièvre > 38,5° et/ou en cas de frissons.

Les radiographies standard (et leur évolution chronologique) et le scanner osseux constituent une part fondamentale dans le diagnostic d'infection de prothèse articulaire. Une réaction périostée, une migration ou un enfoncement rapide de l'implant prothétique (tige fémorale ou cupule cotyloïdienne), une ostéolyse diffuse ou localisée sous la forme d'une lacune fémorale distale ou latérale, voire des ossifications paraarticulaires sont des signes forts d'infection. 

          

La scintigraphie au Te99 et aux polynucléaires marqués peut être aussi d'une aide non négligeable dans cette démarche diagnostique. Enfin l'IRM pourra détecter une ostéomyélite.

Incontournable, la ponction articulaire de hanche, réalisée dans de bonnes conditions d'asepsie et parfois assistée par une scopie en salle d'opération, reste l'examen Gold Standard dans le diagnostic d'infection de PTH.

Les antibiotiques doivent théoriquement être arrêtés 2 semaines avant la ponction articulaire, mais si ce n'est pas possible nous pouvons utilisé la PCR (Polymerase Chain Reaction) sur le liquide prélevé. La PCR est une méthode ultra-moderne et très récente d'amplification du génome bactérien qui permet de détecter des doses réduites d'inoculum bactérien dans un liquide articulaire par exemple. L'analyse bactériologique du liquide de ponction est capitale : elle va donner l'identité précise et la sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme) du germe isolé.

APRÈS LE DIAGNOSTIC, LE TRAITEMENT...

Les 3 principaux traitements proposés au patient porteur d'une infection de prothèse sont : 

- l'antibiothérapie au long cours seule : ce traitement n'est pas très efficace et il ne doit être administré, pour résumer, que lorsque l'état général du patient ne permet pas d'intervention chirurgicale ou quand la famille et le patient refusent toute intervention chirurgicale malgré les explications répétées en des termes clairs, précis et explicites. En effet, l'antibiothérapie au long cours va "endormir" l'infection, diminuer l'intensité des signes infectieux mais ne guérira jamais de manière radicale l'infection de prothèse.

Une autre situation, très différente de la précédente, peut nous conduire à prescrire une antibiothérapie seule est la découverte post-opératoire après un changement de prothèse totale de hanche par exemple (où les prélèvements sont vivement recommandés) d'une infection bactérienne (SCN). La durée de l'antibiothérapie adaptée est de 6 semaines minimum et possède un taux de guérison >90%.

- le débridement-lavage de la prothèse combiné à une antibiothérapie prolongée : uniquement indiqué en cas d'infection récente < 15 jours, d'une prothèse totale bien scellée ou bien ostéointégrée. Le taux de succès varie de 18 à 96% selon que les 2 critères sus-cités sont strictement respectés ou pas.

- le changement en 1 temps consiste en l'ablation de la prothèse, un débridement soigneux et la réimplantation d'une nouvelle prothèse dans le même temps opératoire. L'association de cette stratégie chirurgicale avec une antibiothérapie au long cours (3 mois minimum) efficace et ciblée est un facteur déterminant. Les avantages de cette méthode sont nombreux : une intervention unique, des temps d'hospitalisation plus courts, des risques post-opératoires diminués par un retour à l'appui et à la marche plus rapide. Les coûts liés à cette intervention sont eux aussi diminués. Malheureusement tous ces avantages théoriques trouvent une limite : il faut être sûr que le nettoyage articulaire et osseux est complet et que le site opératoire est parfaitement stérile au moment de la réimplantation. Cette méthode a des taux de succès variant de 39 à 91% dans la littérature. Nous savons maintenant que les résultats de cette méthode sont très bons si : le germe incriminé est bien connu, qu'il est de faible virulence (SCN, SNBH) et qu'il présente une bonne sensibilité aux antibiotiques. Bien sûr là aussi le délai de diagnostic est déterminant et la présence d'une fistule contre-indique le changement en 1 temps.

- le changement en 2 temps est la procédure actuellement la plus répandue en Europe et aux USA. C'est aussi celle qui a notre préférence au sein de l'équipe brestoise. Son taux de succès est supérieure à toutes les autres méthodes, de 95 à 100% selon les auteurs. Elle consiste à retirer la totalité de la prothèse de hanche infectée, de réaliser un nettoyage avec lavage et synovectomie soigneux de l'articulation et de remplacer l'ancienne prothèse infectée par un "spacer". Ce "spacer" est en fait une fausse prothèse au ciment contenant des antibiotiques et mime une prothèse totale de hanche avec un composant fémoral et une boule proximale s'articulant avec l'acétabulum nettoyé. Il permet d'éviter tous les inconvénients de rétraction et de raccourcissement que l'on rencontrait avec une résection tête-col, que nous avons à l'heure actuelle totalement abandonné. Ensuite il faut bien sûr administrer pendant une durée assez longue (de 3 à 6 mois dans notre pratique brestoise), une antibiothérapie ciblée à doses efficaces. Une fois les paramètres cliniques et paracliniques de l'infection revenus à la normale, une réimplantation de prothèse totale est réalisée dans un second temps.

La prévention est la meilleure stratégie dans la lutte contre les infections de prothèse totales de hanche.

Éliminer un foyer infectieux dentaire, gastro-intestinal, génito-urinaire et cutané avant la mise en place d'une PTH reste et doit rester un dogme. Il faudra aussi impérativement diminuer et mieux, arrêter, sa consommation de tabac +++. Mais il faudra toujours porter attention à l'émergence d'un foyer infectieux lorsque l'on est porteur d'une prothèse afin d'éviter les infections par voie hématogène après bactériémie. En effet ce mode de contamination est bien supérieur aux infections nosocomiales (contractées dans la période péri-opératoire).