FRACTURE DU COL DU FÉMUR

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Dans le Monde, le nombre des fractures du fémur proximal (fractures du col du fémur et fractures du massif trochantérien) double chaque année. C’est un véritable problème de santé publique, où la prévention des chutes et de l’ostéoporose possède une importance capitale. Une récente mise à jour du Ministère de la Santé en dénombrait 79 200 cas en France en 2009.

Ces fractures représentent 20% des patients hospitalisés dans un service d’orthopédie générale (2 femmes pour 1 homme). En majorité ce sont des patients âgés et/ou ostéoporotiques, victimes de traumatismes banaux à basse énergie (chute à domicile). Dans de plus rares cas, elles surviennent chez des patients jeunes et actifs, le traumatisme causal étant plus violent (accident de la voie publique, polytraumatisme...).

C'est une fracture grave car le taux de mortalité après une fracture du fémur proximal (fracture du col du fémur ou fracture du massif trochantérien) est de 25% à 1 an et de 50% à 5 ans. Pour cette raison, nous pensons qu'en 2013 toutes les fractures du col du fémur doivent être opérées pour permettre aux patients traumatisés de ne plus avoir mal, de reprendre l'appui, de retrouver leur autonomie antérieure, et de ne pas déclarer une complication de décubitus très fréquente dans ce contexte (phlébite, embolie pulmonaire, infection urinaire, escarres...).

Les fractures du col du fémur ou fractures cervicales vraies représentent 40% des fractures du fémur proximal.

L’ASPECT CLINIQUE

Impotence fonctionnelle totale avec impossibilité de se relever, douleur inguinale, position vicieuse du membre inférieur (raccourcissement + adduction + rotation externe, comme sur la photo à droite ci-dessous), après une chute de sa hauteur sur le côté, doivent faire évoquer systématiquement une fracture du fémur proximal et plus particulièrement une fracture du col du fémur.

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L’ASPECT RADIOLOGIQUE

La classification de Garden (1961) garde de nos jours une valeur diagnostique et pronostique très importante. Nous y ajoutons systématiquement un cliché de profil de hanche pour améliorer la finesse de notre analyse radiologique. Une fracture du col du fémur Garden 1 ou 2 est peu déplacée avec un risque de nécrose secondaire de la tête fémorale faible. Les fractures Garden 3 et 4 sont elles synonymes de déplacement important et de risque nécrotique majoré.

LE TRAITEMENT

D’une manière générale 2 critères sont capitaux à prendre en considération lors d’une fracture du col du fémur :

• l’âge du patient au moment du traumatisme, et son niveau d'activité
• le degré de déplacement de la tête fémorale (Classification de Garden) par rapport au col fémoral

Si la patiente ou le patient a moins de 55 ans :

Fracture du col du fémur peu déplacée (Garden 1 ou 2) : indication d’ostéosynthèse par double vissage ou vis-plaque compression type DHS (selon le poids).

Fracture du col du fémur très déplacée (Garden 3 ou 4) : indication de réduction puis ostéosynthèse par double vissage ou vis-plaque compression pour sauvegarder la tête fémorale native. Il faut absolument que le patient soit prévenu du risque de nécrose secondaire qui reste élevé, et qui pourrait conduire éventuellement à convertir l’ostéosynthèse initiale en prothèse totale de hanche si la nécrose survenait.

Si la patiente ou le patient a plus de 55 ans :

Fracture du col du fémur peu déplacée (Garden 1 ou 2) : indication d’ostéosynthèse par double vissage ou vis-plaque compression type DHS (selon le poids).

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Fracture du col du fémur très déplacée (Garden 3 ou 4) : indication d’arthroplastie totale de hanche >> hémiarthroplastie = prothèse intermédiaire >>> prothèse de Moore. Notre préférence va à la PTH non cimentée double mobilité céramique/PE si l’état général du patient est excellent et si il est actif.

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POURQUOI AVONS-NOUS OPTÉ POUR CET ARBRE DÉCISIONNEL ?

Nous savons actuellement, grâce à l’analyse de données précises et vérifiables issues entre autres de registres nationaux (Norvège, Suède...) que :

• les ostéosynthèses par double vissage ou vis-plaque compression (DHS par ex.) ou vis-clou trochantérien (clou Gamma par ex.) ne souffrent d'aucune discussion dans le traitement des fractures du col du fémur Garden 1 ou 2.
• les prothèses intermédiaires ou les prothèses totales de hanche sont bien supérieures à l'ostéosynthèse par vis dans le traitement chirurgical des fractures du col du fémur déplacées (Garden 3 ou 4) chez les patients de plus de 70 ans. Cette supériorité est clinique avec moins de douleurs post-opératoires, une meilleure qualité de vie, moins de réinterventions. Les patients sont ainsi plus autonomes plus vite (Gjertsen JE et al. Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 619-28).
• les hémi-arthroplasties de hanche = prothèses intermédiaires (1 tige cimentée et une grosse tête métallique en contact avec le cotyle natif) CIMENTÉES entrainent un taux de mortalité plus important que les hémi-arthroplasties non cimentées (Talsnes O et al. Perioperative mortality in hip fracture patients treated with cemented and uncemented hemiprosthesis : a register study of 11 210 patients. Int Orthop. 2013 March). La cause principale et déjà connue est l’apparition d’un choc cardiogénique à l’introduction du ciment dans le fût fémoral = "choc au ciment" (Parvizi J et al. The Frank Stinchfield Award. Sudden death during primary hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999; 369: 39-48).
• Le taux de survie à 5 ans des prothèses intermédiaires cimentées est de 97% alors qu’il est de 91% pour les prothèses intermédiaires non cimentées. Les hémi-arthroplasties non cimentées ont 2 FOIS PLUS DE RISQUE D’ÊTRE REPRISES que les hémi-arthroplasties cimentées.  Les causes de reprises sont principalement les fractures péri-prothétiques, les descellements aseptiques, les hématomes postopératoires, les infections et les luxations (Gjertsen JE et al. More re-operations after uncemented than cemented hemiarthroplasty used in the treatment of displaced fractures of the femoral neck : an observational study of 11 116 hemiarthroplasties from a national register. J Bone Joint Surg Br. 2012; 82(3): 268-74).

En fonction de notre expérience et de la littérature nous avons choisi les options thérapeutiques suivantes :

- Nous avons abandonné la prothèse de Moore au profit de prothèses intermédiaires non cimentées pour les patients grabataires ou à mobilité très réduite.

- Pour les patients plus actifs et dès qu’ils ont la capacité de marcher et de se déplacer en dehors de chez eux, nous privilégions la PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE, car cela permet aux patients de reprendre l’appui plus vite et de ne pas déclencher une cotyloïdite (inflammation du cotyle), complication assez fréquente des prothèses intermédiaires (Hedbeck CJ et al. Comparison of bipolar hemiarthroplasty with total hip arthroplasty for displaced femoral neck fractures : a concise four-year follow-up of a randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(5): 445-50).

- Pour limiter au maximum les risques de luxation nous utilisons un cotyle double mobilité non cimenté. La tige reste une tige non cimentée avec appui.

- Pour limiter au maximum les risques de fracture péri-prothétique et les descellements aseptiques, lors de la pose d'une prothèse intermédiaire ou d'une prothèse totale de hanche dans un contexte traumatique de fracture du col du fémur chez une personne fragile :

• nous utilisons des tiges moins grosses et moins remplissantes,
• nous utilisons des tiges qui possèdent un appui sur la coupe de col fémoral (Merckel) afin d’éviter une autre complication qui est l’enfoncement secondaire de la tige fémorale et le raccourcissement du membre inférieur qui peut atteindre parfois 2 cm.