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LE CONFLIT FÉMORO-ACÉTABULAIRE

 

Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) de hanche est une pathologie du mouvement que se caractérise par la butée du col fémoral sur le pourtour acétabulaire. Cette butée va entraîner des lésions articulaires labrales et/ou cartilagineuses à la périphérie de l'acétabulum.

Toute personne a naturellement un conflit de hanche lors d'une amplitude extrême, le plus souvent en flexion et en rotation interne, mais parfois en abduction ou en extension rotation-externe. Ainsi certains sports à grandes amplitudes (rugby, hockey/glace, football...) sont des pourvoyeurs naturels de conflit avec d'authentiques lésions traumatiques.

Cependant il existe fréquemment des anomalies dans la morphologie osseuse fémoro-acétabulaire qui réduisent les amplitudes articulaires et donc favorisent le conflit. On distingue ainsi deux sous-catégories de conflit, le conflit par "effet came" et le conflit par "effet tenaille".

L'"effet came" (B) résulte d'une excroissance osseuse ("bump") à la jonction tête et col fémoral, entraînant une anomalie de sphéricité avec une bosse ou un méplat antéro-supérieur de la tête fémorale. Les mouvements de flexion et de rotation répétés de la hanche vont ainsi entraîner, sur la paroi antéro-supérieure de l'acétabulum des lésions cartilagineuses de délamination, associées secondairement à une désinsertion du labrum. À terme bien sûr, ces lésions aboutissent à une arthrose antéro-supérieure de l'articulation. C'est le conflit le plus fréquent.

L'"effet tenaille" ou pince (C), est secondaire quant à lui, à une paroi antérieure de l'acétabulum trop couvrante, qui va entraîner un contact précoce entre cette paroi et le col fémoral. La rétroversion acétabulaire en est la principale cause. Les lésions prédominent au début sur le labrum qui est pris en tenaille. En flexion maximale, la hanche peut se décoapter et entraîner des lésions postérieures sur la tête du fémur et sur l'acétabulum (on parle de lésions de "contrecoup"). Quand il prédomine, ce mécanisme explique l'arthrose postéro-inférieure de la hanche, plus tardive. Plus de la moitié des patients souffrant d'un conflit présentent une combinaison des deux effets. On parle alors de conflit mixte (D).

LA CLINIQUE

Il s'agit de patients jeunes qui ont une activité sportive où l'articulation est soumise à de grandes amplitudes et à de grandes contraintes. La douleur débute dans la pratique de ces sports et aboutit souvent à l'arrêt du sport responsable. Parfois elle devient quotidienne. La souffrance est principalement inguinale et peut être confondue avec une cruralgie, une pubalgie ou une tendinopathie des adducteurs. Beaucoup de patients sont gênés en position assise basse où la hanche est en grande flexion, comme dans la voiture.

À l'examen il existe souvent une diminution de la rotation interne de la hanche en flexion. Un test de conflit positif (FLADIR +) passe par une douleur reconnue, provoquée en adduction, flexion et rotation interne sur un patient en décubitus dorsal.

LE BILAN COMPLÉMENTAIRE

Le bilan radiologique est primordial car il permet d'éliminer les diagnostics différentiels que sont l'arthorse ou la dysplasie de hanche. Surtout il permet de déceler les principaux signes de conflit :

- sur le cliché du bassin debout de face, on recherche une rétroversion de l'acétabulum responsable de la pince par 2 signes : une paroi antérieure qui croise la paroi postérieure en la débordant (signe du croisement), et des épines sciatiques visibles (signe des épines sciatiques).

- sur un profil axial (incidence de Dunn) qu'il faut demander au radiologue, on recherche une tuméfaction ou l'augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction tête/col. Cette anomalie est parfois visible également sur le cliché de face en cas de came supérieure. En cas de doute ou pour compléter le bilan, un scanner ou une IRM n'auront qu'un intérêt limité. Il faut mieux demander des examens avec opacification intra-articulaires : arthroTDM ou arthroIRM. Ils vont permmetre d'analyser finement le cartilage et le labrum ainsi que la sphéricité à la jonction tête-col fémoral.

LE TRAITEMENT

Si il n'y a pas d'atteinte cartilagineuse, en ce qui nous concerne, nous débuterons toujours par deux ou trois viscosupplémentations, au bloc opératoire en ambiance stérile et sous contrôle scopique. Si les lésions cartilagineuses ne sont pas trop avancées et que la viscosupplémentation n'a pas eu ou peu d'effet, on pourra alors envisager un traitement chirurgical conservateur, le plus souvent sous arthroscopie. Ce traitement vise à corriger les anomalies osseuses responsables du conflit, et à traiter les lésions secondaires au conflit. On peut ainsi supprimer une came fémorale ou corriger une rétroversion acétabulaire à l'aide d'une fraise miniaturisée, ôter ou suturer un labrum abîmé, traiter des anomalies cartilagineuses minimes (perforations de Pridie).

Certaines images sont extraites d'un article de Maîtrise Orthopédique intitulé : INTÉRÊT DE L'ARTHROSCOPIE DE HANCHE DANS LE CONFLIT FÉMORO-ACÉTABULAIRE (CFA), M.-J. Philippon, K.-K. Briggs, Y.-M. Yen, D.A. Kuppersmith (USA)