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FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES FÉMORALES

 

Parmi les défis auxquels se trouve confrontée la Médecine des dernières années, le vieillissement de la population, avec l’allongement régulier de l’espérance de vie, représente un enjeu majeur de santé publique. Chez des patients de plus en plus âgés, les pathologies dégénératives ostéoarticulaires deviennent fréquentes et avancées. Dans ce contexte, le nombre de patients porteurs d’implants intramédullaires du fémur ne cesse d’augmenter, qu’il s’agisse de clous proximaux trochantériens ou distaux rétrogrades, et surtout d’arthroplasties de hanche ou de genou, ces différents implants étant parfois même combinés. Bien que rare, la survenue d’une fracture diaphysaire sur un fémur déjà porteur d’un matériel intramédullaire représente une complication redoutable. Leur nombre augmente progressivement, proportionnellement au nombre des arthroplasties et des enclouages.

        
 

Un sujet d’actualité

Un de facteurs contribuant à l’augmentation constante de la prévalence des fractures périprothétiques est l’évolution de la population à risque. Dans les trente dernières années, le nombre des arthroplasties est en constante évolution. On assiste actuellement à un élargissement important des indications des arthroplasties ; celles-ci concernent davantage des patients jeunes avec des exigences physiques ou sportives, mais aussi des patients de plus en plus âgés, avec des terrains souvent fragiles, au capital osseux diminué. Globalement le nombre de patients subissant des reprises arthroplastiques, parfois itératives, est en constante augmentation. De plus, les fractures per-opératoires périprothétiques augmentent également avec les arthroplasties non cimentées. Il est décrit dans la littérature plus de fractures peropératoires lorsque l’on utilise une prothèse totale de hanche non cimentée, que pour les prothèses cimentées (4,1 à 27% contre 0,1 à 3,2% dans les arthroplasties de première intention). Les prothèses non cimentées sont impactées dans le fémur avec des frottements. La notion de « press-fit » est certes utile pour la bonne intégration de la prothèse, mais les prothèses ne sont jamais parfaitement adaptées à l’anatomie fémorale et l’impaction des derniers millimètres des prothèses risque de rompre une corticale fémorale. Le nombre de prothèses non cimentées augmente, d’où une augmentation de l’incidence des fractures périprothétiques.

Les reprises de prothèses totales de hanches sont associées à un taux de fractures du fémur élevé. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette complication : réalisation de fenêtres osseuses pour extraire la prothèse, efforts plus importants pour luxer une prothèse dans un tissu cicatriciel plus adhérent, réalisation de fausse route lors de l’ablation du ciment, alésage non centré lors de la préparation du canal médullaire.

Parmi les nombreuses classifications de ces fractures, nous retiendrons celle de Vancouver. Cette classification prend en compte le siège du trait de fracture, la stabilité de l’implant et la qualité du stock osseux. C’est la classification qui est la plus couramment utilisée dans la littérature et qui paraît la plus adaptée pour discuter l’indication thérapeutique.

Type A : trait situé à la partie proximale de la prothèse ; AG si le grand trochanter est concerné et AL si c’est le petit trochanter.

Type B : trait situé autour de l’extrémité distale de la tige :

             - B1 : tige non descellée.

             - B2 : tige descellée.

             - B3 : tige descellée et perte de substance osseuse (liée à une ostéolyse ou à une autre cause).

Type C : trait situé au-delà de l’extrémité distale de la pièce fémorale.

Il existe par ailleurs une population croissante déjà porteuse d’une ostéosynthèse intramédullaire à qui il arrive un nouvel épisode traumatique qui pose parfois des problèmes d’indications et de techniques opératoires.

Quel que soit l’implant intramédullaire initial en présence, ces fractures engageant le pronostic fonctionnel et parfois vital, deviennent particulières par leur actualité et leur fréquence croissante et posent un réel problème de choix thérapeutique. Elles nécessitent un traitement adéquat, selon des critères de choix individuels, l’état des implants en place, le capital osseux restant, des tares éventuellement associées et le niveau d’activité physique de chaque patient.

Le problème à résoudre

La situation qui nous intéresse ici est la résolution d’un problème de traumatologie fraîche dans un contexte orthopédique (implant prothétique) ou traumatologique ancien (implant centromédullaire d’ostéosynthèse). Deux solutions sont possibles : soit le changement de tige soit un traitement « conservateur » maintenant en place la tige ou l’ostéosynthèse initiales.

Dans les cas de descellement avéré de la tige fémorale, lorsque le culot de ciment est endommagé ou lorsque la prothèse est fracturée, il n’y a pas d’autre alternative que de changer la pièce fémorale, avec le plus souvent pour nous la mise en place d'une tige longue verrouillée anatomique non cimentée (TTHR).

Dans les autres cas, il s’agit donc de traiter une fracture récente, diaphysaire ou diaphyso-métaphysaire du fémur en tenant compte de la présence d’un matériel intramédullaire préexistant qui doit rester en place, soit parce que la ou les arthroplasties ne sont pas descellées (ce qui ne justifie donc pas de changement prothétique, geste chirurgical impliquant une réelle morbidité), soit parce que la ou les anciennes fractures ne sont pas encore suffisamment consolidées, ou encore parce que l’on ne souhaite pas envisager l’ablation d’un ancien matériel d’ostéosynthèse protégeant encore par sa présence un fémur fragile.

En pratique, le matériel intramédullaire est variable, tantôt une tige (de hanche ou de genou, cimentée ou non), tantôt deux tiges, tantôt un clou proximal trochantérien ou distal rétrograde, mais parfois aussi les deux associés, ce qui rend la situation plus ou moins complexe.

Principes de la prise en charge thérapeutique

Depuis les années 60, de nombreux traitements chirurgicaux ont été utilisés, avec plus ou moins de réussite. Leur but essentiel étant de faire retrouver au patient traumatisé une autonomie de marche la plus rapide possible, pour lui éviter les nombreuses complications parfois fatales de décubitus.

Il existe de nombreuses plaques sur le marché. Les plaques vissées classiques de l’AO, qu’elles soient à trous alignés ou décalés, ne permettent pas de placer correctement les vis de part et d’autre de l’implant endomédullaire. La plaque de Dall-Miles avec ses câbles a été accusée de créer des effets « fils à couper le beurre » avec des ostéolyses diaphysaires marquées. La plaque de Mennen à clips dérivée des agrafes costales de Judet n’offre pas une stabilité suffisante pour autoriser une mise en charge avant consolidation. Plus récemment l’AO a proposé une plaque admettant des vis monocorticales dont la tête perforée admet le passage d’un fil de cerclage avec donc toujours le risque d’ostéolyses circonférentielles. Ces différents matériels sont restés longtemps les seuls moyens d’ostéosynthèse externe des fractures fémorales sous prothèse.

L’analyse de ces différents moyens d’ostéosynthèse des fractures fémorales sur prothèse ou autre procédé intramédullaire, ainsi que leurs avantages et inconvénients respectifs, nous ont permis de dresser le cahier des charges suivant :

  • le matériel doit être adapté à la morphologie de la diaphyse fémorale qui n’est pas rectiligne,
  • l’implant ne doit pas entraver la vascularisation de la diaphyse fémorale qui joue un rôle primordial dans la formation du cal osseux,
  • le vissage de la plaque doit être possible malgré la présence d’un matériel intra médullaire,
  • les contraintes mécaniques étant élevées, il est impératif de concevoir un matériel solide permettant la reprise précoce de la marche, élément indispensable pour réduire au minimum les complications de décubitus.

C’est ainsi que la Plaque Fémorale Anatomique (PFA) est venu renforcer notre arsenal thérapeutique dans la prise en charge des fractures péri-prothétiques de fémur. Cette plaque présente les caractéristiques techniques suivantes :

  • Plaque anatomique s’adaptant parfaitement à la face latérale du fémur fracturé, possédant un rayon de courbure de 1,20m, une épaisseur de 4mm et une largeur (hors trous décalés) de 16mm.    
  • Sur toute sa longueur, la section est en gouttière concave, la surface concave profonde est à pointes de diamant afin de favoriser la préservation de la vascularisation périostée, la face apparente externe est lisse est convexe.
  • Chacun de ses bords présente des trous oblongs alternés permettant de positionner dans tous les plans de l’espace des vis à corticale, pouvant même traverser le culot d’un ciment périprothétique.
  • 2 types de plaques sont disponibles : la plaque symétrique (centrale) à 12, 15 ou 18 trous, à extrémités libres pour fractures diaphysaires. Cette  plaque symétrique reste de loin la plus utilisée dans notre expérience. Les plaques asymétriques (proximale droite ou distale gauche, proximale gauche ou distale droite) à 12, 15 ou 18 trous, dont une des extrémités revêt la forme d’une raquette ou d’une palette perforée de deux orifices admettant des vis à spongieux pour stabiliser une fracture  épiphysaire. Ces palettes peuvent s’appliquer indifféremment sur les zones sous-trochantériennes (sous la crête du vaste latéral) ou sus-condyliennes latérales du fémur. Les plaques asymétriques sont indiquées pour le traitement des fractures excentrées diaphyso-épiphysaires, qu’elles soient proximales ou distales.

Les deux types de plaques fémorales anatomiques permettent ainsi de traiter les fractures périprothétiques du fémur, quel que soit le niveau lésionnel, en sachant que les plaques standard symétriques permettent de résoudre à elles seules 80% des cas.

La technique opératoire utilise une voie d’abord latérale classique sur un patient installé en décubitus latéral sur table ordinaire. La voie d’abord est donc fémorale latérale avec désinsertion du muscle vaste latéral. En cas de fracture transversale,  l’application première de la plaque sur la face latérale du fémur au moyen de daviers donne automatiquement la réduction de la fracture, du fait de la courbure anatomique de l’implant. En cas de fracture oblique ou spiroïde, on peut utiliser la même technique ou inversement réduire en premier lieu la fracture à l’aide de cerclages ou de câbles, puis secondairement poser la paque.

La mise en place des vis ne pose pas de difficultés techniques particulières, quel que soit le calibre de l’implant intramédullaire ou l’importance du culot de ciment. On peut combiner (alternance, association) vissages et cerclages, ces derniers pouvant être utilisés autour de la plaque et de la diaphyse, en regard de zones corticales très endommagées ou amincies au point de ne pouvoir accepter de vis.

Ce matériel peut trouver d’autres indications : fractures survenant sur certains fémurs incurvés en varus interdisant tout enclouage, ou encore synthèse d’une ostéotomie de raccourcissement diaphysaire sous une prothèse de hanche sans ciment qui ne pose aucun problème en dehors d’un allongement excessif. On connaît le caractère réellement agressif de telles interventions et leur morbidité en terme de risques d’escalade, d’obligation de choisir du matériel différent, d’instabilité ou d’infection. 

L’appui immédiat est pratiquement toujours autorisé (sauf en cas de comminution importante, d’ostéoporose majeure mais aussi dans les cas de reprises difficiles de l’arthroplastie).

La stabilité des montages  ainsi obtenue autorise une mise en charge précoce, voire immédiate, grâce à la position des vis situées autour de l’implant intramédullaire préexistant. En réalité, du fait de la forme concave enveloppante en gouttière de la plaque, les vis ne sont pas parallèles entre elles, mais au contraire convergentes. Cette disposition très particulière des vis dans l’espace leur confère une grande résistance aux forces d’arrachement, y compris sur des os porotiques, comme on a pu le constater en pratique clinique.

Conclusion

La Plaque Fémorale Anatomique permet de résoudre des problèmes techniques d’ostéosynthèse de fracture de fémur survenant dans un contexte difficile et un environnement osseux délicat, la présence d’implants intradiaphysaires interdisant en réalité toute possibilité de nouvelle ostéosynthèse endomédullaire. Nos premiers résultats cliniques nous encouragent à poursuivre dans cette voie et à améliorer l’implant.