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FRACTURES PÉRIPROTHÉTIQUES ACÉTABULAIRES

 

INTRODUCTION

Les fractures acétabulaires sur prothèse de hanche sont très rares. Les plus grosses séries ne collectent rarement plus de 10 cas. Les problèmes de reconstruction et de fixation de l’implant acétabulaire sont de plus souvent difficiles.

Les fractures per-opératoires sont rarissimes (0,4 %) et semblent assez logiquement plus fréquentes lors de l'utilisation de cupules non cimentées que lors de cupules cimentées (21 cas de fracture sur 5359 cupules sans ciment et 0 fracture sur 1762 cupules cimentées dans une série de la Mayo Clinic (Haidukewych GJ et al. Intraoperative fractures of the acetabulum during primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(9): 1952-6).

Les causes de ces fractures tiennent essentiellement à des difficultés à impacter la cupule dans l’acétabulum fraisé : plus la différence entre le diamètre de fraisage et celui de la cupule est important (dans l’espoir d’améliorer le press-fit) plus le risque de fracture est élevé : il est communément admis que 2 mm est le maximum toléré.

Le diagnostic est parfois évident : craquement entendu à l’impaction, trait de fracture visible. Il faut alors s’assurer de la stabilité de la cupule et au moindre doute, améliorer la fixation (vissage en zone supra acétabulaire saine). Ceci aura pour conséquence évidemment de retarder l’appui. Ce qui n’exclut pas une migration secondaire (surveillance radiologique).

Les fractures post-opératoires restent rares mais commencent à se voir de plus en plus fréquemment, comme l'ensemble des fractures péri-prothétiques, avec le vieillisement de la population et le nombre croissant de patients porteurs d'une PTH. Elles surviennent habituellement pour un traumatisme minime (chute de la hauteur) chez des sujets âgés ostéoporotiques. La symptomatologie associe douleur mécanique au pli inguinal et boiterie (reprise des cannes). La fracture du cotyle est le plus souvent transverse et intéresse donc les 2 colonnes antérieure et postérieure. Il n’y a pas au départ de déplacement ni de migration importants et le traitement consiste en une surveillance rapprochée et l'interdiction d'appui pendant 6 semaines.

Cependant parfois, soit en cas de mauvaise observance du non appui, soit par le fait du décollement complet de la cupule cimentée ou non cimentée lors de la chute, la cupule cotyloïdienne migre ou chavire complètement dans l'acétabulum, avec un risque de luxation prothétique majeure et une impotence fonctionnelle totale. 

Il faudra donc dans ce cas se résoudre à changer l'implant acétabulaire (et parfois l'implant fémoral si il est descellé). Soit la fracture est solide ou en voie d'être consolidée, et la solution peut tenir en un implant non cimenté vissé prenant appui sur les 2 parois antérieure et postérieure, avec un avivement de la fracture transverse du cotyle + greffe iliaque autologue, comme présenté ci-dessous.

Soit la fracture n'est pas solide, et il faudra alors dans le même temps chirurgical réaliser une ostéosynthèse du cotyle et changer la cupule cotyloïdienne prothétique. Dans ce cas, après un accident de la voie publique, la patiente présentait initialement une fracture de la paroi postérieure du cotyle sur une cupule non cimentée. Une ostéosynthèse par voie postérieure du cotyle a pu être réalisée et une cupule non cimentée vissée dans le toit a remplacé l'ancienne pièce prothétique descellée.

Au total, ces fractures restent rares malgré la croissance régulière des fractures périprothétiques. Il faut cependant avoir l'habitude et la maîtrise de la chirurgie traumatologique et prothétique de la hanche pour espérer obtenir un résultat optimal, dans une population âgée fragile et ostéoporotique.