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INTÉRÊT DE LA CHIRURGIE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR OU NAVIGATION

DANS LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE

 

La prothèse totale de hanche (PTH) est l’une des interventions chirurgicales les plus fréquentes en chirurgie orthopédique (150 000/ an en France, 500 000/an aux USA). D’excellents résultats sont rapportés dans la littérature internationale et tout le monde s’accorde pour affirmer qu’elle fait partie actuellement des interventions les mieux standardisées et les plus gratifiantes pour le patient et pour le chirurgien orthopédique.

Malgré des taux de survie excellents, environ 15% des PTH posées dans le monde sont reprises dans les 20 ans post-implantation. Ces échecs sont parfois la conséquence de nombreux paramètres imparfaitement contrôlés tels que le dessin de l’implant, son mode de fixation à l’os, des problèmes liés au couple de frottement (métal/métal par exemple...) et finalement la technique chirurgicale elle-même.

De plus, et sur un versant plus fonctionnel mais pas moins handicapant à court et moyen terme, l'inégalité de longueur des membres inférieurs et la boiterie qui en résulte, ainsi qu'une mauvaise mise en tension de l'éventail fessier et la tendinite du moyen fessier qui en découle, sont pour nous 2 paramètres extrêmement importants à prendre en considération lors de la mise en place d'une PTH.

       

Dans ce contexte, des solutions assistées par ordinateur ont été développées depuis la fin des années 1990 pour apporter au chirurgien, au cours de son intervention et en temps réel, des données informatives précises et nombreuses sur la prothèse de hanche qu’il est en train d’implanter chez son patient . Grâce à ces données, des décisions peuvent être prises en per-opératoire, afin de contrôler 2 paramètres extrêmement importants dans la procédure chirurgicale d’une PTH :

  • la longueur du membre opéré et l’offset, c’est-à-dire la distance entre le bassin et le fémur sur un cliché de face du bassin, donnée influençant la tension des muscles fessiers et donc la stabilité horizontale du bassin au cours de la marche,
  • l’orientation de la cupule cotyloïdienne (inclinaison et antéversion), influençant directement le taux de luxation post-opératoire de la prothèse.

Depuis 2005, nous sommes restés à Brest, sous l’impulsion des Professeurs Stindel et Lefèvre, à la pointe de l’innovation dans le domaine de la chirurgie assistée par ordinateur (E. Stindel, R. Gérard, C. Lefèvre. (2008) Computer-assisted total hip arthroplasty : a global and universal approach using total hip surgetics. Interact Surg 3 : 1-10). Cette technique moderne n’est maîtrisée et utilisée en routine que par un nombre très restreint d’équipes chirurgicales comme la nôtre.

Nous avons eu la chance au cours de notre formation, d’utiliser de nombreux systèmes de navigation pour finalement porter notre préférence sur un système simplifié, ouvert et plus rapide, donnant des informations précises sur la longueur du membre opéré et l’offset (Hip Express® du Laboratoire BrainLab).

La rapidité d’installation des corps rigides (repères fixes), leur innocuité (plaque collée sur le fémur et 2 broches dans l’aile iliaque) et la fiabilité de l’ancillaire, ont été des facteurs déterminants dans notre choix. La précision de la mesure est de l’ordre du millimètre, le système est ouvert et peut donc s’utiliser avec n’importe quel dessin de prothèse. Le système fonctionne sans imagerie pré-opératoire (Scanner, IRM...) augmentant ainsi son innocuité et sa facilité d’utilisation.

Le patient est installé directement dans la position opératoire (décubitus latéral). Il n’y a plus la nécessité d'une double installation per-opératoire en décubitus dorsal puis en décubitus latéral, lorsque l'on désirait naviguer aussi l'orientation de la cupule cotyloïdienne, ce qui allongeait la durée de l’intervention d’environ 30’.

Ensuite pendant tout le déroulement de l’intervention, et alors que le patient est recouvert et donc « caché » par les champs opératoires, la navigation va nous apporter des informations très précises sur la longueur du membre opéré et sa latéralisation ou sa médialisation.

En effet des infrarouges sont émis par la caméra située au-dessus de l’ordinateur et sont réfléchis par les diodes photo-réfléchissantes portées par les corps rigides iliaque et fémoral.

Les données sont alors analysées par l’ordinateur et visualisées directement sur l’écran. La longueur du membre opéré était, avant l’avènement de la navigation, un paramètre très difficile à apprécier et à contrôler. Tous les systèmes de mesure étaient très intuitifs et donc plus aléatoires et parfois sources d’erreur grossière.

La chirurgie assistée par ordinateur, communément appelée navigation, est un outil d'aide au chirurgien dans la réalisation d'une intervention en lui permettant de percevoir des données qui lui étaient jusqu’alors inaccessibles. Il permet de localiser dans l'espace le patient, les implants et les outils chirurgicaux. L'objectif étant de rendre le geste plus précis et plus reproductible.